MINI
C:
/
siak
/
app
/
Siak
/
application
/
views
/
cetak
/
capil
/
Upload File:
files >> C:/siak/app/Siak/application/views/cetak/capil/doCetakAktaKelahiran.php
<html> <head> <style type="text/css" media="print,screen"> @page{ size:A4; } table.renggang tr{ line-height: 0.65cm; } tr.renggang{ line-height: 1.5cm; } </style> <link href="../java/cetak/css/style.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> </head> <body> <table width="93%" class="tengah"> <tr> <td height="40"></td> </tr> <tr> <td><b>AKTA KELAHIRAN</b></td> </tr> <tr> <td> <b>WARGA NEGARA INDONESIA</b> </td> </tr> <tr> <td bgcolor="#333333" height="1"></td> </tr> </table> <table width="93%"> <tr> <td height="40" colspan="3"></td> </tr> <tr> <td width="7%">Nomor</td> <td width="1%">:</td> <td width="92%"> </td> </tr> <tr> <td>NIK</td> <td>:</td> <td> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" height="20"></td> </tr> </table> <table width="93%" class="rata"> <tr> <td> Pada hari ini RABU tanggal SEBELAS SEPTEMBER tahun DUA RIBU TIGA BELAS hadir dihadapan saya Kepala DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL seorang pelapor bernama ROHADI WIYONO umur TIGA PULUH ENAM tahun, pekerjaan WIRASWASTA alamat tempat tinggal JL. RIAM KIRI Rt 004 Rw 003 Kelurahan/Desa BENDO Kecamatan KEPANJEN KIDUL Kabupaten/Kota KOTA BLITAR Provinsi JAWA TIMUR dengan membawa persyaratan : </td> </tr> <tr> <td height="20"></td> </tr> </table> <table width="100%"> <tr> <td width="5%"></td> <td width="3%" >1 </td> <td width="92%">SURAT KELAHIRAN DARI DOKTER/BIDAN/PENOLONG</td> </tr> <tr> <td></td> <td>2 </td> <td>KARTU KELUARGA (KK) ORANG TUA</td> </tr> <tr> <td></td> <td>3 </td> <td>KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG TUA</td> </tr> <tr> <td height="40"></td> </tr> </table> <table width="93%" class="rata"> <tr> <td> melaporkan bahwa di BLITAR pada hari RABU tanggal SEBELAS SEPTEMBER tahun DUA RIBU TIGA BELAS pukul 10:00 telah lahir seorang anak bernama ABDUL FATTAH anak ke TIGA , LAKI-LAKI dari NURUL FATIMAH umur EMPAT PULUH DUA Tahun, Pekerjaan PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) tempat tinggal JL TANJUNG NO 171 Rt. 002 Rw. 002 Kelurahan/DesaPAKUNDEN Kecamatan SUKOREJO Kabupaten/Kota KOTA BLITAR Provinsi JAWA TIMUR dan ZAMROJI umur EMPAT PULUH TIGA Tahun, Pekerjaan PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) tempat tinggal JL TANJUNG NO 171 Rt. 002 Rw. 002 Kelurahan/Desa PAKUNDEN Kecamatan SUKOREJO Kabupaten/Kota KOTA BLITAR Provinsi JAWA TIMUR. Pencatatan kelahiran ini disaksikan oleh : </td> </tr> <tr> <td height="20"></td> </tr> </table> <table width="93%" class="rata"> <tr> <td width="6%"></td> <td width="4%" class="atas">1.</td> <td width="90%">ANASTASIA NUNIK RETNO PURWANDADARI P. Umur TIGA PULUH Tahun, Pekerjaan KARYAWAN SWASTA tempat tinggal JL. RIAM KIRI Rt. 004 Rw. 003 Kelurahan/Desa BENDO Kecamatan KEPANJEN KIDUL Kabupaten/Kota KOTA BLITAR Provinsi JAWA TIMUR </td> </tr> <tr> <td></td> <td class="atas">2.</td> <td>ANASTASIA NUNIK RETNO PURWANDADARI P. Umur TIGA PULUH Tahun, Pekerjaan KARYAWAN SWASTA tempat tinggal JL. RIAM KIRI Rt. 004 Rw. 003 Kelurahan/Desa BENDO Kecamatan KEPANJEN KIDUL Kabupaten/Kota KOTA BLITAR Provinsi JAWA TIMUR </td> <tr> <td height="20" colspan="3"></td> </tr> </tr> <tr> <td colspan="3">Setelah Akta Kelahiran ini dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh pelapor, saksi dan saya.</td> </tr> </table> <table width="100%" class="tengah"> <tr> <td>Tanda Tangan</td> <td>Tanda Tangan</td> <td>Tanda Tangan<br />Pelapor</td> </tr> <tr> <td><b>Saksi Pertama</b></td> <td></td> <td><b>Saksi Ke Dua</b></td> </tr> <tr valign="bottom"> <td height="70" colspan="3"></td> </tr> <tr> <td><b>Nama Saksi I</b></td> <td><b>Nama Pelapor</b></td> <td><b>Saksi II</b></td> </tr> </table> <table width="93%" class="tengah"> <tr> <td height="40" colspan="2"></td> </tr> <tr> <td width="66%"></td> <td width="34%">KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA BLITAR</td> </tr> <tr> <td height="60" colspan="2"></td> </tr> <tr> <td></td> <td><b><u> Nama Pejabat </u></b></td> </tr> <tr> <td></td> <td><b>NIP : 196105021987101002</b></td> </tr> </table> </body> </html>
Copyright ©2021 || Defacer Indonesia